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在《廈門市基本醫療保險定點醫療機構2010年度服務協議》中規定乙方（醫保定點醫療機構）有以下情形的費用甲方（廈門市社會保險管理中心）不予支付：
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發生基本醫療保險基金支付范圍以外的費用；違反物價政策，所售藥品價格高于國家、省級物價部門定價標準或藥品集中統一采購中標零售價的部分；賬目不清、賬實不符、或藥品刷卡數超出實際進、銷數的差額部分及其它存在虛假行為的費用;
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對違反第十條要求，在對乙方的隨機抽樣稽查中，經甲方核實為不合理并按抽檢比例放大計算的費用；
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違反第十一條，涉及違規的醫療費用；
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發生第十二條所述情形，醫療事故及后遺癥所造成的相關醫療費用；
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第十三條第一項所述冒卡行為產生的費用；第十三條第三項所列各種情形的費用；
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未按第十四條要求書寫記錄、或偽造醫療記錄的相關費用，實際刷卡記錄與核對材料不相符的差額費用，相關材料缺失的費用；
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違反第十五條第一項情形所發生的費用；
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超第十九條所述范圍設置科室、超服務功能與執業范圍提供服務產生相關醫療費用的；
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違反第十八條及第二十二條要求，超出醫保用藥目錄范圍，超過藥品材料中標價格標準、超出藥品加成率、違反規定從非正常渠道采購藥品的費用；
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違反第二十一條要求產生的費用；
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違反第二十三條要求用藥產生的費用；
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違反第二十四條要求，未經批準使用的本院制劑產生的費用；
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對違反第二十八條要求，社會保障卡刷卡結算現場攝像記錄設施因人為因素損壞，無法正常使用期間產生的醫保刷卡醫、藥費用；
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違反第二十九條第一項所產生的費用；
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違反第三十條所引起的基金損失；
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違反第九條及第三十一條要求，乙方因不具資格或未在乙方注冊的醫務人員從事診療服務所產生的醫療費用；經甲方確認屬重復或濫用的檢查、治療相關的醫療費用；乙方刷卡費用總額與醫生實際工作量不相稱的超額部分；未向甲方申報的業務科室、可開展服務項目的相應醫藥費用，與本單位注冊醫、技、護等人員業務不相符或不匹配的醫藥費用；
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違反三十二條，因乙方編碼對應錯誤引起的基金損失；
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被衛生行政部門吊銷《醫療機構執業許可證》，或被勞動和社會保障行政部門取消定點服務資格的當年度考核保證金。
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在《廈門市基本醫療保險定點醫療機構2010年度服務協議》中規定，乙方（醫保定點醫療機構）有以下情形之一的，甲方（廈門市社會保險管理中心）將中止與乙方的醫保定點服務協議：
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醫保定點醫療機構違規情節較輕，列入預警處理的不記入平時的考核扣分；違規情節較重，列入進一步稽核認定的記入平時的考核扣分；違規情節嚴重的，提交有關行政機構處理，乃至追究相關刑事責任。醫保定點醫療機構因各種違規行為而受到相應行政處罰，確認造成醫保基金損失的，將按規定予以追回，年終結算時對這部分費用不予認定，并記入年度考核的相應條款中進行扣分。
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2009年7月1日起調整每月90％預撥款撥付辦法，每月各定點服務單位不必到市社保中心核對刷卡費用和開具收款票據，只需通過現有醫院接口軟件進行登記申報；年終結算時，各定點服務單位按年度結算總金額開具一張全年收款票據。
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承擔體檢的定點醫療機構對體檢人員不得收取掛號費及診察費。
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2008年7月1日起，城鎮職工醫保參保人個人賬戶余額可用于抵扣乙類藥品或診療項目的個人自付比例費用：
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個人賬戶可用于抵扣門診乙類藥品或診療項目的個人自付比例部分的費用，該部分抵扣費用納入門診總額控制標準；
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個人賬戶可用于抵扣住院起付標準、起付以上的個人自付比例費用及乙類藥品或診療項目的個人自付比例部分的費用，該部分抵扣費用納入住院定額標準；
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公務員醫療補助對象：先用個人賬戶抵扣乙類藥品或診療項目的個人自付比例，再按公務員醫療補助辦法計算相應的待遇。
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定點醫療機構須設一名院級領導分管醫保工作，并配備專（兼）職的醫保管理人員（注：一級含一級以下醫療機構可兼職；二級含二級以上醫療機構配備專職；三級醫療機構須有對應的醫保管理機構），與社會保險經辦機構共同做好定點醫療機構服務管理工作。醫保管理人員有變更的應及時告知社保管理機構。
社會保障卡是參保人員就醫、購藥和結算醫療費用以及辦理其他社會保險業務的專用卡，社會保障卡使用時具有如下規定：
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定點醫療機構及定點零售藥店工作人員在為持卡參保人提供服務時：
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必須按規定核驗社會保障卡，防止冒卡行為的發生；
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不得押卡結算；
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不得為參保人偽造處方、醫療費用單據、醫療文書等憑證
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不得將非醫保支付范圍的項目、藥品等套用醫保編碼納入醫保刷卡結算。
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參保人在本市醫療保險定點服務單位就醫、購藥時應使用本人社會保障卡進行刷卡結算，不得有下列行為：
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將本人的社會保障卡轉借他人就醫和購藥；
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冒用他人的社會保障卡就醫和購藥；
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偽造、涂改處方、醫療費用單據、醫療文書等憑證，虛報冒領醫療費；
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利用社會保障卡獲取其他非法利益；
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其他造成醫療保險基金損失的行為。
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對具有上述行為之一的參保人及其他人員將受以下處罰：
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暫停其醫療保險待遇2個月以上6個月以下；
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造成醫療保險基金損失的，追回經濟損失，并處損失金額的1倍以上3倍以下的罰款；
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構成犯罪的，移送司法機關依法追究刑事責任。
友情提示：相關最新政策、規定，請及時登閱廈門市勞動和社會保障局網（www.xmldbzj.gov.cn），廈門市社會保障卡信息網。
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項目 |
三級醫院 |
二級醫院 |
一級醫院 |
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門診 |
1000元以下 |
個人自付 |
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1000-5000元以下 |
70% |
60% |
50% |
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5000-10000元以下 |
60% |
50% |
40% |
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≥10000元 |
40% |
30% |
20% |
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住院 |
起付
標準 |
首次住院 |
1458.24 |
911.4 |
364.54 |
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-4% |
-2.50% |
-1% |
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二次及以上住院 |
911.4 |
546.84 |
182.28 |
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-2.50% |
-1.50% |
-0.50% |
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10000元以下 |
45% |
35% |
25% |
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10000-20000元以下 |
40% |
30% |
20% |
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≥20000元 |
35% |
25% |
15% |
家庭
病床 |
起 付 標 準 |
911.4 |
546.84 |
182.28 |
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-2.50% |
-1.50% |
-0.50% |
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個 人 自 付 |
35% |
25% |
15% |
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最高統籌上限 |
戶籍遷入不滿一年的，社會統籌基金支付門診和住院醫療費用的最高限額，為城鄉居民醫療保險社會統籌基金最高支付限額的50%。戶籍遷入每滿一年的，社會統籌基金支付限額提高10％。 |
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參保條件 |
①勞動年齡內及勞動年齡以上未參加任何醫療保險的本市戶籍非從業人員； |
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②持有《中華人民共和國殘疾人證》的殘疾人員； |
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③持有《廈門市最低生活保障金領取證》并享受低保人員。 |
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備注 |
*參保人員門診起付標準內的醫療費用，在執行國家基本藥物制度及零差價的社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院等一級及以下定點醫療機構門診就醫發生國家基本藥物的藥品費用，不超過500元部分由社會統籌醫療基金全部報銷，在其它定點醫療機構就醫的醫藥費用，由個人全部自付。 |
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① 持有《中華人民共和國殘疾人證》并完全或大部分喪失勞動能力的殘疾人員及持有《廈門市最低生活保障金領取證》并享受低保人員,個人免繳醫保費。 |
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②對連續參保者，其門診報銷比例在原基礎上，每滿一年提高一個百分點，最多可提高5個百分點。07年1月份參保者，1－6月可按一個年度計算。 |
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③本年度基本醫療保險費統籌最高限額為10萬元； |
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④每年3月10日至5月25日向所在居委會申報并繳納下一年度醫療保險費。 |
當前位置： 
